الإسلام عند الله الدين إن
Sesungguhnya Agama yang diakui disisi Alloh adalah
Agama Islam
( Surah Ali Imran Ayat 19 )
PERNYATAAN
MEMELUK AGAMA ISLAM
BISMILLAHIRRAHMANIRRAHIM
Dengan Ini Saya ( Nama
) :
Tempat
Tanggal lahir :
Alamat Sekarang :
Pekerjaan
:
Agama
sebelumnya :
Dengan
kesadaran dan keikhlasan hati menyatakan memeluk Agama Islam, dengan mengucap
Dua Kalimat Syahadat :
اَشْهَدُ اَنْ لاَاِلهَ اِلاَّالله وَاَشْهَدُ اَنَّ
مُحَمَّدًا رَسُوْلُ الله
“ ASYHADU ALLA ILAHA ILLALLOH, WA ASYHADU ANNA MUHAMMADAR
RASULULLOH”
Artinya:
Aku bersaksi, bahwa tidak ada Tuhan selain Alloh, dan aku bersaksi bahwa Nabi
Muhammad adalah Utusan Alloh.
Setelah
memeluk Agama Islam, nama panggilan saya menjadi:
Dinyatakan
di :
Foto 3 x 4 Pada Tanggal :
Yang menyatakan,
( )
Penuntun :
(................................)
Saksi I :
(................................)
Saksi II : (................................)