Surat Pernyataan Masuk Islam

الإسلام عند الله الدين إن

Sesungguhnya Agama yang diakui disisi Alloh adalah Agama Islam

( Surah Ali Imran Ayat 19 )

PERNYATAAN MEMELUK AGAMA ISLAM

BISMILLAHIRRAHMANIRRAHIM

Dengan Ini Saya ( Nama )      :

 Tempat Tanggal lahir :

Alamat Sekarang                     :

Pekerjaan                                 :

Agama sebelumnya                 :

Dengan kesadaran dan keikhlasan hati menyatakan memeluk Agama Islam, dengan mengucap Dua Kalimat Syahadat :

اَشْهَدُ اَنْ لاَاِلهَ اِلاَّالله وَاَشْهَدُ اَنَّ مُحَمَّدًا رَسُوْلُ الله

“ ASYHADU ALLA ILAHA ILLALLOH, WA ASYHADU ANNA MUHAMMADAR RASULULLOH”

Artinya: Aku bersaksi, bahwa tidak ada Tuhan selain Alloh, dan aku bersaksi bahwa Nabi Muhammad adalah Utusan Alloh.

Setelah memeluk Agama Islam, nama panggilan saya menjadi:

Dinyatakan di        :

Foto 3 x 4                                                                         Pada Tanggal         :

Yang menyatakan,

(                                         )

Penuntun         :                                                                      (................................)

Saksi I              :                                                                      (................................)

Saksi II            :                                                                      (................................)